【期刊看点】专家论坛：护理电子病历系统的应用现状与设计建议
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2019年11月25日
自2017年起，《上海护理》杂志精心策划了“专家论坛”系列专题。2019年，《上海护理》杂志将继续推出“专家论坛”专题，欢迎广大护理工作者阅读与关注！
《上海护理》2019年第11期推出的“专家论坛”，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院吴蓓雯主任护师以《护理电子病历系统的应用现状与设计建议》为题，阐述了电子病历的特点与分级、护理电子病历系统的发展历程、护理电子病历系统的功能与内容、护理电子病历系统应用中存在的问题、护理电子病历系统的开发要求、护理电子病历建设的前景展望等内容。
下面我们一起来看看本期《上海护理》“专家论坛”的精彩看点摘录吧！
随着信息科学和计算机技术的发展，电子病历系统已逐渐成为现代医院信息系统的核心。电子病历是病历的一种记录形式，是医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的一种医疗记录。医院电子病历系统是以患者为中心的信息集成与相关服务，是医院信息系统发展到一定阶段的产物，也是医院临床信息系统发展日益完善的结果。护理文书是医疗文书的重要组成部分，护理电子病历是护理文书的一种基于信息系统的记录形式，是信息系统中护士对住院患者的病情观察和护理措施实施的原始记录，其质量的好坏不仅反映护士的业务技术水平，也是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，更是医疗诉讼中举证责任倒置的重要依据之一。电子病历并不只是纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术对患者医疗文书、影像学图像、生理信号数据等多媒体信息进行综合处理，呈现出信息共享更充分、使用更方便、网络通信更便捷、决策支持更智能等超越于纸质病历的优势。1.1 电子病历的特点 电子病历具有传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低等特点，弥补了纸质病历归档、整理、保存、使用、传送及管理均较困难的问题；也可以解决纸质病历记录格式因人而异、不规范、记录者字迹潦草难以辨认、记录时间不准确等缺点……1.2 电子病历系统应用水平分级评价 我国电子病历发展起步较晚，电子病历在实践应用中存在结构不标准、数据无法整合和集成、智能化水平不高、知识库建立不全等不足……电子病历系统应用水平分级是衡量医院信息化建设水平的一个重要方法，也是医院信息化发展研究的重要内容。随着信息化建设的不断发展，各医疗机构未来电子病历的建设会向着更高级别应用水平迈进。护理电子病历是电子病历的重要组成部分，有助于护理人员提高临床护理记录的质量和效率，并可及时监控护理质量的落实。2.1 国外护理电子病历的发展 20世纪70年代起，为减轻护士撰写护理文书的负担和提高护理文件的书写质量，美国将计算机系统应用于护理领域，护理电子病历由此起步……2.2 我国护理电子病历的发展 我国护理电子病历起步较晚，最早始于20世纪90年代，首先开发的是医嘱处理系统，具有影响力的是1988年石家庄原空军医院研制的“微机辅助实施责任制护理”软件，实现了责任制护理中的“计划护理”……3.1 护理电子病历系统的功能 护理电子病历提供的主要功能包括：实现患者生命体征的录入与绘制，提供护理记录的录入、打印、查询、提醒，完成电子医嘱的核对与执行等功能。采用护理电子病历的医疗机构，一般应为护士提供一个完整的电子病历系统，通过不同子系统实现上述功能的协同应用和数据共享。3.2 护理电子病历系统涉及的主要护理业务内容 护理评估表单：即以结构化模板与文本输入相结合的方式对患者护理需求进行评估。评估内容包括患者基本信息（如所在科室、姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院诊断、入院时间、过敏史、家族史等）、专项护理评估表（如意识、生命体征、生活自理能力、营养状况、心理状况、疼痛及全身各系统评估等）等……护理电子病历系统在应用中主要存在四类问题，即护理电子病历本身的质量缺陷、护理电子病历系统安全机制不健全、电子病历相关法律规范缺乏和电子病历有效共享缺乏。4.1 护理电子病历本身存在设计缺陷 很多护理电子病历的设计仅仅是对临床护理工作的一个单纯记录，未能依托信息化优势反映出患者个体特点和病情动态变化，难以体现护理工作的质量和专业内涵……4.2 护理电子病历系统应用的安全机制不健全 电子病历存在外部因素（如病毒感染、黑客攻击等）、内部因素（如故意对已确定或逻辑归档的病历资料篡改、删除等）和设备故障等导致的文件损坏、数据丢失，以及患者诊疗信息、隐私泄露等风险……4.3 电子病历的电子签名应用范围有限 根据《中华人民共和国电子签名法》，电子病历必须进行有效的电子签名才具有法律效力。而目前多数医院在电子病历应用中未配套应用电子签名，多采用电子病历与纸质病历同步归档的“双轨制”，即医护人员将电子病历记录、整理、打印后签字，并以纸质版归档……4.4 电子病历的有效共享缺乏 虽然我国已建立了电子病历术语集标准，规范了不同类型电子病历的内容，但对构成内容的概念尚未制订统一的标准术语，甚至在同一家医院中，不同科室的电子病历表述中也存在术语标准不一致的问题，这也成为跨院电子病历有效共享的较大障碍……5.1 护理电子病历系统的开发原则 护理电子病历的开发应注重从临床需求出发、从顶层设计开始的原则，通过建立完善的网络构架，不仅要能满足功能需求，更要体现出数据共享、应用协同、智能决策、多终端支持、关键节点精准采集等特点……5.2 护理电子病历系统的开发及运行环境 系统运行环境及配置：护理电子病历系统需面向不同类型终端提供支持，包括Windows下的电脑终端、安卓或iOS下的智能手机或PAD终端等，并须为床边护理需求提供相应的移动电源、移动网络支持……5.3.1 建立并完善护理电子病历知识库 护士在日常医疗护理工作中会涉及大量相关医学知识的应用，护理电子病历系统的一个重要特征就是要建立临床警示及决策支持。护理电子病历知识库包括：护理风险评估知识库、疾病诊断与治疗知识库、检验检查指标解读知识库、药品使用知识库等……5.3.2 简化数据录入方式 护理电子病历系统的数据录入需趋向简单化，在进行数据录入时采用智能模板、语音识别等技术，一方面可提高数据录入的效率和准确性；另一方面采用结构化的录入方法，可将关键数据作为数据元储存，为后续的检索和统计分析提供支持。5.3.3 重视临床护理信息的整合、统计与分析 护理电子病历不应仅单纯实现将护理文书单纯录入信息系统的 “电子化”功能。临床工作中需通过完善的护理电子病历建设，实现对护理病历信息的查询、检索及绘制趋势图等功能，以利于对护理质量的分析和监管……5.3.4 实现数据资源共享 应加速护理标准化术语的建设，在医院不同系统中或者护理文书的多个表单之间，尽可能引用统一的数据内容、数据格式和术语集，更充分地使用所采集的数据资源，实现对临床护理研究的支撑。5.3.5 注重患者隐私保护 在技术上可采用数据脱敏、数字签名等技术，以保证数据访问的安全性，防止泄露患者隐私。6.1 发展全功能移动护士工作站 移动护士工作站的开发，可增加护理电子病历的服务载体，进而方便护士在床旁直接采集患者的各项生命体征，或在床旁确认所执行过的医嘱项目……6.2 推进结构化护理电子病历的应用 完善护理电子病历系统对结构化电子病历录入、保存和检索的技术支撑，一方面可增强护理电子病历的可共享性，另一方面可帮助护士更高效地记录护理病历。6.3 加强对护理电子病历的质量监管 病历质量是电子病历实现信息交流、资源共享的基础，因此要不断建立和完善护理流程和规范，建立病历信息安全规范等一系列制度，如规范电子病历录入的时效性、应用CA电子签名、建立严格的电子病历归档制度和电子病历督查制度等……6.4 建立护理标准化术语库 标准化术语是护理电子病历的重要组成部分。目前我国尚缺乏统一的、与国际接轨的临床护理术语标准化体系，从而造成了护理记录书写模版及概念表达的多样化，不利于电子病历的规范及数据有效共享……6.5 加强护士培训 加强对护士法制观念的培训，不断提高护士的法律意识，严格管理信息系统的个人密码和权限；同时还应加强对护士正确和规范应用护理电子病历的培训，使护士能够准确、及时、完整、客观、真实、有效地撰写护理电子病历，确保护理电子病历的高效运行。
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吴蓓雯（1970—），女，主任护师，博士，主要从事护理管理、肿瘤护理与慢性病管理。
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