【期刊看点】专家论坛：护理管理者视角下的临床循证护理实践环境促进

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自2017年起，《上海护理》杂志精心策划了“专家论坛”系列专题。2019年，《上海护理》杂志将继续推出“专家论坛”专题，欢迎广大护理工作者阅读与关注！

《上海护理》2019年第9期推出的“专家论坛”，特邀复旦大学附属儿科医院护理部主任顾莺以《护理管理者视角下的临床循证护理实践环境促进》为题，阐述了循证护理实践及其相关概念、临床护理实践环境中证据应用的障碍因素以及临床循证护理实践环境的促进策略等内容。

下面我们一起来看看本期《上海护理》“专家论坛”的精彩看点摘录吧！

护理管理者视角下的临床循证护理实践环境促进

关键词：循证护理实践；环境促进；护理管理；证据应用；障碍因素

循证护理的概念于20世纪90年代末被首次提出，目前已受到国内外研究学者以及临床护理人员的广泛关注。Roberts于1998年指出，循证护理主要是强调护士的实践行为应该基于证据和主要的研究成果。澳大利亚JBI循证卫生保健模式（The JBI model of evidence-based healthcare model）阐述的循证实践分为4个步骤：证据生成、证据综合、证据传播及证据应用，其中证据应用被认为是循证实践中最具挑战性的环节。相较于海量的科学研究报告及不断推出的临床实践指南、证据总结及系统评价，这些循证最佳实践证据的传播和应用仍属零星，其原因在于证据应用的过程复杂、涉及多个层面。如何处理研究建议的最佳实践证据与临床实际情况之间的差距，如何加快并推进最佳实践证据的临床应用进程，应采取哪些策略、何时及如何实施最佳实践策略以有效改善患者的照护，这是多年循证实践中一直在思考的问题。本文将重点阐述循证护理实践的关键概念、开展循证护理实践面临的障碍以及促进优质循证实践环境可采取的策略等，旨在推动我国循证护理实践的发展。

1. 循证护理实践及其相关概念

随着循证医学对全球卫生保健的深远影响，医疗卫生领域也相继开展了循证实践（evidence-based practice，EBP），其核心思想为实践活动应以客观的科学研究结果为决策依据。Roberts［1］将循证实践的概念等同于循证护理的概念，认为循证实践就是运用科研结果去发展好的临床实践活动。循证护理与循证实践在概念和内容上相互关联又相互区分，为了进一步体现循证实践在护理领域中的应用，有研究者开始使用循证护理实践（evidence-based nursing practice, EBNP）。Pipe将循证护理实践定义为一种促进证据在护理实践过程中转化的、概念性的指导框架，主要包括3个阶段：证据综合、证据传播以及证据应用。循证护理实践强调证据应用于临床实践的过程，而在实施中需要概念框架或理论模式的指导……

2. 临床护理实践环境中证据应用的障碍因素

成磊等采用卡麦滋的建构扎根理论方法对开展过证据应用项目者的访谈结果进行分析，总结了六大类影响因素，分别为证据应用项目负责人的视角、影响力和关注点；变革即将采纳的证据所关注的问题，证据与实践的差距，证据来源、等级、可行性和有效性；护士的行为动机、工作经验、学历、个人特征、知识态度行为、工作量，护理团队成员间的互动；患者的个人特征及行为表现；系统内部文化、资源与材料、系统目标、人力配置、评价机制、行政管理者、不同学科间的互动；系统外部特征如专业同行、国家强制要求以及与学术机构的关系等……

2.1 变革层面 变革是指循证护理实践的重点或内容，除证据来源的可靠性以外，还包括其清晰度、相对优势、客观性、与现有实践和价值观的契合程度、复杂性、可试性、呈现形式和实施成本等特征……

2.2 变革接受者层面 变革接受者是指将直接参与循证实践变革过程并受其影响的人员，在变革过程中包括提供支持者和患者。“愿意做”（变革的承诺）和“能够做”（变革的效能）是该层面上可能成为证据应用的障碍。变革接受者是否愿意实施变革，如变革接受者的动机是什么、变革是否适合于工作实践、其价值观和信念及其同伴们的观点是否一致等；变革接受者是否能够实施变革，如是否拥有必要的时间、资源、知识、技能和内外部支持……

2.3 组织环境层面 影响证据应用的组织环境包括内部环境（inner context）和外部环境（outer context），前者又细分为现场层面（local level）和组织机构层面（organizational level），障碍因素可能存在于任何一个层面的环境……

3. 临床循证护理实践环境的促进策略

鉴于上述解析的临床循证实践环境中可能存在的障碍因素，从护理管理者的视角，行使计划、组织、指挥、协调、控制的管理职能，制订临床循护理实践环境促进策略。

3.1 确定循证实践主题并促进科学证据的有效获取 护理管理者应思考如何选择循证实践的主题，系统地进行顶层设计。证据获取是循证实践过程中，研究者或实践者根据临床现状及需求确定需要改善的临床问题后的重要环节；对已获得的证据进行合理的筛选是提高证据应用过程接受度的先决因素……

3.2 证据裁剪并转化为可行的实践方式 在证据应用于护理实践的过程中，往往需要经历适当的证据裁剪以适应临床特定情况，将明确的证据与默认的、基于实践的知识相结合。证据剪裁的目的是在特定情景下提升证据的适宜性及可行性，使证据内容符合利益相关人群的需求及意愿，由研究者和实践者权衡证据在临床应用中的利弊风险，共同调整或删除不符合当前变革需求的证据内容……

3.3 制订以变革接受者为中心的变革措施 变革接受者的角色包括员工、支持服务人员、患者以及直接参与证据应用过程并受影响的人。在Harvey等给出的评价清单中，变革接受者对证据应用的意愿、证据相关的知识和技能是循证护理实践过程中关注的重点。证据应用通常会涉及原有护理工作流程的改变，新增环节或改变原有的护理方法，需要护士投入更多的时间、知识和精力去完成护理活动……

3.4 改善物质环境与非物质环境 人文环境可分为物质环境和非物质环境。仪器、设备、一次性医疗用品等可认为是证据应用过程中所必须的物质环境，而相关的制度流程、临床工作模式、团队合作力等可认为是非物质环境。物质环境的改善有助于提高护理人员实践过程中护理工具获取及使用的便捷度，非物质环境的改善能使变革接受者有依据、有方向地处理相关临床问题，减少工作过程中的迷茫、不确定和安全感缺失……

3.5 激活促进者并采取促进行动 促进的过程是由促进者帮助个人和团队对如何应用被引入的新知识来改善其行为进行创造性的思考。促进者可以是来自组织机构内部的领导者或临床实践者，也可以是组织机构外部人员，如其他学术机构的研究者、卫生管理部门的质量管控者、行政部门的政策制定者等。i-PARIHS把促进者的角色根据其自身特点及工作方式的不同，分为新手型、经验型和专家型3种。护理管理者应善于发现并激活来自组织机构内部的促进者，也应积极争取来自外部的促进者……

3.6 推动证据植入临床护理管理体系　如何提高促进策略的推动力、如何维持循证实践过程发生的变革、如何使实践者基于证据的行为成为其习惯性行为，这需要护理管理者将证据植入临床护理管理体系，从系统层面制订基于证据的工作制度和流程，构建基于证据的护理质量指标体系，整合证据资源建立最佳护理实践知识库并植入临床护理信息系统，上述策略是促进并维持良好的循证护理实践环境的有效途径……

4. 小结

i-PARIHS的核心概念为SI=Facn（I+R+C），其中“Fac”意为“促进”，提出该模式的团队认为数学符号“n”可理解为在变革、接受者和组织环境的“n”个层面的“促进”；也可以进一步理解为在不同循证实践环境中可采取 “n”种不同方式的“促进”，也可代表“n”级强度的促进力量。护理管理者应从“促进”的层面、方式、强度等不同角度，充分发挥组织、协作、指引、支持、推动作用，以倡导并形成良好的循证实践组织文化为己任，创造并维持良好的循证护理实践环境，从而使临床护理人员真正地置身于循证护理的核心中，最终使患者受益。

更多详细内容，敬请关注《上海护理》杂志2019年第9期专家论坛。

作者简介

顾　莺（1976—），女，副主任护师，博士，主要从事儿科护理管理。

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来源：《上海护理》2019年第9期

审阅：庹焱

文字编辑：龚礼敏

版式编辑：张梦佳

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